|
 Nom :
Prénom :
Adresse
date de naissance :
courriel (e-mail) :
téléphone(s) :
Activité/compétences :
Ah ! il faut payer, bon ben je paye :
□ 2 € si je gagne moins de 450 €/mois
□ 10 € si je gagne entre 450 et 900 €/mois
□ 25 € si je gagne entre 900 et 1200 €/mois
□ 35 € si je gagne entre 1200 et 1600 €/mois
□ 45 € si je gagne entre 1600 et 2300 €/mois
□ 60 € si je gagne entre 2300 et 3000 €/mois
□ 80 € si je gagne entre 3000 et 4000 €/mois
□ 110 € si je gagne plus de 4000 €/mois
□ J’ai envie de donner encore plus , combien : ______€
Maintenant que j’ai payé, je tiens à nous dire que (cocher les cases) :
□ Je souhaite participer et être informé-e des travaux du gruppetto
□ Je souhaite participer et être informé-e des travaux du groupe journal
Y’a Motivé-e-s et ailleurs je fais plein de trucs (dans mon quartier, une asso, un syndicat...) :
Je renvoie cette fiche imprimée accompagnée d’un chèque (ordre : association motivé-e-s les ami-e-s) à : Motivé-e-s, 27, rue des lois 31000 Toulouse
ou bien j’imprime la fiche jointe en pdf
Le Bulletin d’Adhésion
|
